Questions > Caisse-maladie

 


Relation avec votre caisse-maladie


Quels soins ou médicaments sont remboursés ?
Un problème de remboursement avec votre caisse-maladie ?
Quelles sont les conditions de changement de caisse-maladie ?
Vous aimeriez prendre connaissance de votre dossier d'assuré ?
Quel est le rôle du médecin-conseil ?


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Quels soins ou médicaments sont remboursés dans le cadre de l'assurance de base ?

La 1ère démarche consiste à s'informer auprès du soignant et de sa caisse-maladie (il arrive parfois que les réponses ne soient pas identiques).
En cas de doute vous pouvez vous approcher de l'Office Fédéral de la Santé Publique à Berne

Sur le site de l'Office de la santé publique neuchâtelois vous trouverez également des informations concernant :

  • l'affiliation (obligation d'assurance, dispense de l'obligation...)
  • un lien sur le calculateur de primes officiel de la Confédération 
  • la liste des assureurs admis
  • l'aide au paiement des primes (réduction des primes)...

La majeure partie des soins remboursés est listée dans la LAMal et précisée dans l'OPAS, Ordonnances sur les prestations de l'assurance des soins. Il n'existe pas d'énumération exhaustive des prestations que l'assurance-maladie doit prendre en charge ni dans la LAMal ni dans les ordonnances qui s'y rattachent. Pour avoir la réponse la plus précise possible, le mieux est de s'adresser à sa caisse-maladie.

Si vous avez un doute quant au remboursement d'un soin quelconque, il vous faut vous adresser à votre caisse-maladie. Si vous avez le sentiment de ne pas être entendu par votre caisse-maladie et que la décision rendue est injuste, vous pouvez demander une décision écrite et vous opposer à la décision de la caisse.


Avant tout recours contre un assureur, l'assuré doit lui demander une « décision de caisse ». Ce document est la justification par l'assureur de sa décision. L'assureur est obligé de la fournir sous la forme écrite. En cas de contestation, ce document permettra de formuler une opposition adressée à l'assureur. Ensuite, ce dernier pourra répondre par une décision d'opposition. En cas de contestation de la décision d'opposition, l'assuré peut entamer une procédure de recours auprès du tribunal administratif1. N'hésitez pas à vous faire épauler dans votre démarche par des personnes spécialisées en la matière (ASSUASOmbudsman).

Pour ce qui est des hospitalisations hors canton, il faut d'adresser au CIGES - Centre d'information, de gestion et d'économie de Santé à Cernier. C'est le bureau de coordination du traitement des garanties de paiement pour les hospitalisations hors canton.


Quels soins ou médicaments sont rembrousés dans le cadre de l'assurance complémentaire ?

Les assurances complémentaires couvrent certaines prestations ambulatoires (mesures de prévention, médecines alternatives, traitements dentaires, etc) ou certaines prestations hospitalières (en chambre privée, ou semi-privée, etc). Les caisses-maladie fixent souvent les primes en fonction du risque, qui prennent en compte l'âge, le sexe, et l'état de santé. Elles peuvent poser des réserves. Il n'y a pas non plus de liste officielle qui permet de connaître simplement quelles prestations sont prise en charge, il faut s'informer auprès des compagnies d'assurances privées. L'assurance complémentaire peut être contractée auprès d'une autre compagnie que celle avec laquelle on a contracté son assurance de base. 

 

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Que faire en cas de problème de remboursement avec votre caisse-maladie ?

En cas de problème de remboursement avec l'assurance de base, l'Ombudsman de l'assurance-maladie peut être interpellé. Il est au service des assurés des caisses-maladies et interviendra au besoin auprès de la caisse.
Il s'occupe prioritairement des questions liées à la LAMal, mais peut également être consulté pour des questions liées à aux assurances complémentaires pratiquées par les caisses-maladies.

Dans le cas d'une assurance complémentaire, les recommandations sont les suivantes :

Avant tout recours contre un assureur, l'assuré doit lui demander une « décision de caisse ». Encore une fois, n'hésitez pas à vous faire épauler dans votre démarche par des personnes spécialisées en la matière (ASSUAS, Ombudsman).

Avant de monter aux barricades, mieux vaut s'informer précisément. Les principaux documents en matière d'assurances sont :

  • le contrat d'assurance
  • la LAMal (Loi sur l'assurance-maladie)
  • l'OPAS (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins)
  • la LCA (Loi sur le contrat d'assurance)

Les textes de loi ne sont pas toujours très transparents et sont parfois difficiles à comprendre. Pour toute difficulté ou incompréhension, vous pouvez vous à l'OSP ou la FRC.

D'ailleurs, si vous vous sentez lésé, n'hésitez pas à faire appel à l'Ombudsman de l'assurance-maladie ou l'ombudsman des assurances privées. En effet, les cas particuliers sont nombreux et la jurisprudence en matière d'assurance est très étoffée. Ce qui implique que beaucoup de solutions existent et que vous avez tout intérêt à bénéficier de l'aide d'une personne spécialisée en la matière.

Ces différentes personnes et services peuvent également vous être utiles:

Médicaments

Pharmacien cantonal


Hospitalisation

Le service social de l'hôpital


Écoute et conseils

Le planning familial, le centre neuchâtelois de psychiatrie, le service social.


Soutien juridique

L'Organisation Suisse des Patients, la Fédération Romande des Consommateurs, Bon à savoir et Pro mente sana disposent dans leur équipe d'un avocat -conseil. Le Centre Social Protestant et Caritas proposent également des soutiens juridiques. Pour un premier contact juridique, afin de savoir dans quoi on se lance et pour pouvoir faire le tour de la question avec un professionnel, on peut s'adresser à l'OAN (Ordre des Avocats Neuchâtelois).
 

L'OCAM accorde des soutiens pour payer ses primes d'assurance-maladie dans certaines situations.

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Quelles sont les conditions de changement de caisse-maladie ?

De manière générale, un assuré peut changer de caisse deux fois par an, au 1er janvier et au 1er juillet. La seule condition à ce changement étant que l'annonce par l'assuré échoit à l'assureur au plus tard trois mois avant la fin du semestre, soit les 31 mars et 30 septembre.

Lors des annonces de changement de primes, le délai pour changer de caisse est différent. Comme les nouvelles primes sont généralement annoncées au mois d'octobre, le délai est fixé à un mois, soit au plus tard le 30 novembre.

Lorsqu'un assuré change de caisse pour l'assurance obligatoire, il peut toujours conserver son ou ses assurance(s) complémentaire(s) chez le premier assureur.

Afin d'éviter toute mauvaise surprise, il faut que la lettre signifiant la fin de son contrat d'assurance stipule clairement que la résiliation ne concerne que l'assurance obligatoire.

De plus, il est bon de vérifier également si l'assurance-accidents est prise en charge par un employeur. Si tel n'est pas le cas, il faut contracter une assurance-accidents auprès de la caisse-maladie.

ATTENTION : un assureur peut refuser de résilier un contrat d'assurance si son client se trouve en défaut de paiement.

Pour tout conseil concernant les changements d'assurance, vous pouvez contacter soit la Fédération Romande des Consommateurs, soit l' OCAM.

Des lettres types pour les changements de caisse sont à dispositions aux adresses suivantes :
Radio Suisse Romande La Première émission "On en parle"
http://www.caisse-maladie.ch/
www.assurance-info.com

On peut également commander un dossier et des documents types à la FRC à partir de cette adresse.


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Vous aimeriez prendre connaissance de votre dossier d'assuré ?

En tous temps, l'assuré a le droit de demander à consulter son dossier auprès de son assureur. Il aura cependant accès uniquement aux données qui le concernent. C'est-à-dire que l'assureur peut refuser de lui octroyer l'accès à des données mathématiques, comme par exemple des données chiffrées relevant du calcul des coûts.

L'assuré a également le droit de demander que certaines données médicales ne soient pas divulguées à un autre assureur ou à un médecin dépendant d'un futur employeur, par exemple.


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Quel est le rôle du médecin-conseil ?

Le médecin-conseil travaille pour un assureur. Il lui donne son avis sur des questions médicales aussi bien que tarifaires. Sur la base de ces conseils, l'assureur pourra décider si oui ou non il prend en charge une prestation ou à quel taux.

Le médecin-conseil devrait évaluer les cas en toute indépendance. La caisse-maladie n'est pas tenue de suivre ses recommandations. Il se peut donc que l'avis de la caisse-maladie relatif à la prise en charge d'une prestation diffère de l'avis du médecin-conseil (positivement ou négativement). Lors d'un refus de prise en charge de la part de la caisse-maladie, si l'assuré se sent dans la réelle nécessité de suivre le traitement, il ne doit pas se laisser faire et doit demander à l'assureur une « décision de caisse » afin de pouvoir faire opposition au refus.

Le médecin-conseil agit tant sur les prestations LAMal que sur les prestations des assurances complémentaires.

Certains traitements (psychothérapie, physiothérapie, ergothérapie, conseils nutritionnistes, conseils aux diabétiques, thérapie logopédique) ne sont pris en charge par l'assurance que pour un certain temps ou un certain nombre de consultations. Si le traitement doit se prolonger, le médecin traitant doit prendre contact avec le médecin-conseil pour s'assurer que le traitement en cours continue à être pris en charge par l'assurance.

Cependant, le patient a tout intérêt à bien discuter avec son médecin traitant afin de savoir clairement les conditions de remboursement du traitement. Ainsi il pourra prendre contact avec l'assureur si d'aventure le médecin, physiothérapeute, psychothérapeute ou autre ne le fait pas à l'approche du délai de fin de remboursement.

Et là encore, si la caisse refuse que la suite du traitement soit prise en charge par l'assureur, il faut demander à ce dernier une « décision de caisse » qui permettra d'envisager une opposition au refus.




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1 Le tribunal administratif est l'autorité de recours compétente pour les litiges fondés sur le droit public fédéral, cantonal ou communal, tels que les recours aux assurances sociales ou complémentaires. Retour au texte