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Quels soins ou médicaments sont remboursés dans le cadre de l’assurance de base ?
La 1ère démarche consiste à s’informer auprès du soignant et de sa caisse-maladie (il arrive parfois que les réponses ne soient pas identiques).
Sur le site du canton de Neuchâtel vous trouverez également des informations concernant :
- l’affiliation (obligation d’assurance, dispense de l’obligation…)
- un lien sur le calculateur de primes officiel de la Confédération
- la liste des assureurs admis
- l’aide au paiement des primes (réduction des primes)…
La majeure partie des soins remboursés est listée dans la LAMal et précisée dans l’OPAS, Ordonnances sur les prestations de l’assurance des soins. Il n’existe pas d’énumération exhaustive des prestations que l’assurance-maladie doit prendre en charge ni dans la LAMal ni dans les ordonnances qui s’y rattachent. Pour avoir la réponse la plus précise possible, le mieux est de s’adresser à sa caisse-maladie.
Si vous avez un doute quant au remboursement d’un soin quelconque, il vous faut vous adresser à votre caisse-maladie. Si vous avez le sentiment de ne pas être entendu par votre caisse-maladie et que la décision rendue est injuste, vous pouvez demander une décision écrite et vous opposer à la décision de la caisse dans un délai de 30 jours.
Avant tout recours contre un assureur, l’assuré doit lui demander une « décision de caisse ». Ce document est la justification par l’assureur de sa décision. L’assureur est obligé de la fournir sous la forme écrite. En cas de contestation, ce document permettra de formuler une opposition adressée à l’assureur. Ensuite, ce dernier pourra répondre par une décision d’opposition. En cas de contestation de la décision d’opposition, l’assuré peut entamer une procédure de recours auprès du tribunal administratif. N’hésitez pas à vous faire épauler dans votre démarche par des personnes spécialisées en la matière comme l’ASSUAS, (L’association suisse des assurés, cotisation: 50.- par an) ou par les médiateurs en assurances LAMAL (service gratuit) ou les médiateurs en assurance complémentaire (service gratuit).
Pour ce qui est des hospitalisations hors canton, il faut d’adresser au canton avant l’hospitalisation, et déposer une demande écrite. Le libre choix de l’hôpital existe en Suisse, mais cela n’implique pas que le coût des soins sera entièrement pris en charge.
Quels soins ou médicaments sont remboursés dans le cadre de l’assurance complémentaire ?
Les assurances complémentaires couvrent certaines prestations ambulatoires (mesures de prévention, médecines alternatives, traitements dentaires, etc) ou certaines prestations hospitalières (en chambre privée, ou semi-privée, etc). Les caisses-maladie fixent souvent les primes en fonction du risque, qui prennent en compte l’âge, le sexe, et l’état de santé. Elles peuvent poser des réserves. Il n’y a pas non plus de liste officielle qui permet de connaître simplement quelles prestations sont prise en charge, il faut s’informer auprès des compagnies d’assurances privées.
L’assurance complémentaire peut être contractée auprès d’une autre compagnie que celle avec laquelle on a contracté son assurance de base.
Que faire en cas de problème de remboursement avec votre caisse-maladie ?
En cas de problème de remboursement avec l’assurance de base, l’Ombudsman de l’assurance-maladie peut être interpellé. Il est au service des assurés des caisses-maladies et interviendra au besoin auprès de la caisse.
Dans le cas d’une assurance complémentaire, les recommandations sont les suivantes :
- vérification du contrat d’assurance
- si nécessaire, contact avec l’assureur
- et en dernier recours, contact avec l’Ombudsman de l’assurance privée et de la SUVA.
Avant tout recours contre un assureur, l’assuré doit lui demander une « décision de caisse », et la contester dans les trente jours. .
Avant de monter aux barricades, mieux vaut s’informer précisément. Les principaux documents en matière d’assurances sont :
- le contrat d’assurance
- la LAMal (Loi sur l’assurance-maladie)
- l’OPAS (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins)
- la LCA (Loi sur le contrat d’assurance)
Les textes de loi ne sont pas toujours très transparents et sont parfois difficiles à comprendre.
En effet, les cas particuliers sont nombreux et la jurisprudence en matière d’assurance est très étoffée. Ce qui implique que beaucoup de solutions existent et que vous avez tout intérêt à bénéficier de l’aide d’une personne spécialisée en la matière.
Services utiles
L’Organisation Suisse des Patients, l’ASSUAS, mais aussi d’autre organismes comme la Fédération Romande des Consommateurs, Bon à savoir et Pro mente sana disposent dans leur équipe d’un avocat -conseil. Le Centre Social Protestant et Caritas proposent également des soutiens juridiques. Pour un premier contact juridique, afin de savoir dans quoi on se lance et pour pouvoir faire le tour de la question avec un professionnel, on peut s’adresser à l’OAN (Ordre des Avocats Neuchâtelois) pour une consultation rapide et peu coûteuse qui donne une indication sur la situation.
Quelles sont les conditions de changement de caisse-maladie ?
Les nouvelles primes sont généralement annoncées au mois d’octobre, le délai pour changer de caisse pour l’assurance obligatoire est fixé à un mois, soit au plus tard le 30 novembre. Votre résiliation doit être parvenue à votre assurance avant cette date.
Les délais pour les assurance complémentaires sont différents, il faut lire les conditions sur le contrat.
Lorsqu’un assuré change de caisse pour l’assurance obligatoire, il peut toujours conserver son ou ses assurance(s) complémentaire(s) chez le premier assureur.
Afin d’éviter toute mauvaise surprise, il faut que la lettre signifiant la fin de son contrat d’assurance stipule clairement que la résiliation ne concerne que l’assurance obligatoire, ou l’assurance complémentaire.
De plus, il est bon de vérifier également si l’assurance-accidents est prise en charge par un employeur. Si tel n’est pas le cas, il faut contracter une assurance-accidents auprès de la caisse-maladie.
ATTENTION : un assureur refusera de résilier un contrat d’assurance si son client se trouve en défaut de paiement. Donc si vous n’avez pas tout payé à votre assurance de base il vous sera impossible d’en changer.
Des lettres types pour les changements de caisse sont à dispositions aux adresses suivantes :
Vous aimeriez prendre connaissance de votre dossier d’assuré ?
En tous temps, l’assuré a le droit de demander à consulter son dossier auprès de son assureur. Il aura cependant accès uniquement aux données qui le concernent. C’est-à-dire que l’assureur peut refuser de lui octroyer l’accès à des données mathématiques, comme par exemple des données chiffrées relevant du calcul des coûts.
Quel est le rôle du médecin-conseil ?
Le médecin-conseil travaille pour un assureur. Il lui donne son avis sur des questions médicales aussi bien que tarifaires. Sur la base de ces conseils, l’assureur pourra décider si oui ou non il prend en charge une prestation ou à quel taux.
Le médecin-conseil devrait évaluer les cas en toute indépendance. La caisse-maladie n’est pas tenue de suivre ses recommandations. Il se peut donc que l’avis de la caisse-maladie relatif à la prise en charge d’une prestation diffère de l’avis du médecin-conseil (positivement ou négativement). Lors d’un refus de prise en charge de la part de la caisse-maladie, si l’assuré se sent dans la réelle nécessité de suivre le traitement, il ne doit pas se laisser faire et doit demander à l’assureur une « décision de caisse » afin de pouvoir faire opposition au refus, dans un délai de trente jours.
Le médecin-conseil agit tant sur les prestations LAMal que sur les prestations des assurances complémentaires.
Certains traitements (psychothérapie, physiothérapie, ergothérapie, conseils nutritionnistes, conseils aux diabétiques, thérapie logopédique) ne sont pris en charge par l’assurance que pour un certain temps ou un certain nombre de consultations. Si le traitement doit se prolonger, le médecin traitant doit prendre contact avec le médecin-conseil pour s’assurer que le traitement en cours continue à être pris en charge par l’assurance.
Cependant, le patient a tout intérêt à bien discuter avec son médecin traitant afin de connaître clairement les conditions de remboursement du traitement. Ainsi il pourra prendre contact avec l’assureur si d’aventure le médecin, physiothérapeute, psychothérapeute ou autre ne le fait pas à l’approche du délai de fin de remboursement.
Et là encore, si la caisse refuse que la suite du traitement soit prise en charge par l’assureur, il faut demander à ce dernier une « décision de caisse » qui permettra d’envisager une opposition au refus.
